外陰癌前病變臨床診斷和治療

□李燦宇

外陰腫瘤是一種罕見的婦科惡性腫瘤，占全部女性泌尿系統(tǒng)腫瘤的2%至5%，多發(fā)于絕經(jīng)后女性。外陰腫瘤可發(fā)生在外陰皮膚、粘膜以及配件機(jī)構(gòu)，關(guān)鍵病理學(xué)種類有鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、腺癌、基底細(xì)胞癌、肉疙瘩及遷移性癌。外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）和外陰硬化性苔蘚（VLS）均被稱之為外陰鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變。外陰上皮內(nèi)瘤變是一組外陰上皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)膜之上的病變。外陰皮內(nèi)瘤上皮內(nèi)瘤變?nèi)粑粗委�，約80%可發(fā)展為外陰浸潤癌。

近些年，外陰癌患病率逐年遞增，且出現(xiàn)低齡化趨向。

發(fā)病原因和病因

VIN病發(fā)與病毒性感染、外陰慢性皮膚病、性傳染疾病、免疫力低下及抽煙相關(guān)。在其中，VIN與病毒性感染和外陰慢性皮膚病之間的關(guān)系較緊密。

現(xiàn)階段，對VIN不然后再進(jìn)行等級分類而產(chǎn)生的分析。依據(jù)發(fā)病原因和病理學(xué)更改，將VIN分成通用型VIN（經(jīng)典型性VIN）和分裂型VIN（純粹型VIN）。通用型VIN關(guān)鍵發(fā)生在年青女性，與高危型HPV（乳頭狀瘤病毒）感柒有關(guān)，可能造成基底細(xì)胞型或疣型侵潤性外陰癌。分裂型VIN與HPV感染不相干，關(guān)鍵常見于高齡女性，可出現(xiàn)外陰慢性皮膚病，與外陰的炎癥情況（如硬化性苔蘚）相關(guān)，大部分外陰癌從而轉(zhuǎn)換成的，并有可能是VLS向外陰鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展的一個(gè)很短暫的上皮細(xì)胞病變?nèi)�過程。分裂型VIN與角化型鱗狀細(xì)胞癌有關(guān)。

VIN自然的病歷還未完全明確，可治愈或發(fā)展為浸潤癌，一部分通用型VIN可自然消退，而分裂型VIN的癌變趨向遠(yuǎn)高于通用型VIN。

臨床癥狀

大部分VIN患者沒有明顯的臨床癥狀，即便有都沒有非特異，大部分體現(xiàn)為外陰發(fā)癢，搔破后皮膚表層留出損壞、潰爛、滲出液或結(jié)疤等。

對VIN患者開展婦科體檢，可發(fā)現(xiàn)部分皮膚和黏膜也有不同的主要表現(xiàn)，呈乳白色、深灰色、深咖啡色、赤褐色或是華佗鎖精丸價(jià)格紅白相間的塊狀，可單獨(dú)或幾個(gè)或結(jié)合，略高于皮膚黏膜表層的斑丘疹或色斑，可發(fā)生在外陰各個(gè)部位，更多見于外陰部和陰唇系帶（聯(lián)接兩邊陰唇后端機(jī)構(gòu)），可累及肛門周圍。一般情況下，多中心疾病更多見于較年輕女性，絕經(jīng)后女性多見多發(fā)疾病。

確診

病史采集

在開展病史采集時(shí)，應(yīng)了解與VIN有關(guān)的癥狀和風(fēng)險(xiǎn)源。大部分VIN病案存有HPV感染。病歷一般包括抽煙及自身免疫病相關(guān)情況。VIN女性患者最常見主述是外陰發(fā)癢，別的很有可能的病癥有外陰痛疼或灼熱感，或尿疼、排尿不暢等。

全身體格檢查

會對患者開展婦科體檢，會對患者的外陰、陰道內(nèi)和腹股溝區(qū)進(jìn)行全方位扣診和視診，查驗(yàn)外陰有沒有病變、色調(diào)更改、腫塊或潰爛，及其陰道壁有沒有變厚或不規(guī)律。

陰道鏡檢查

對外陰和陰道內(nèi)開展陰道鏡檢查，可鑒別人眼無法找到的亞臨床病變，有利于明確病變范疇并協(xié)助穿刺活檢。

全方位的陰道鏡檢查，解決全部外陰、陰道內(nèi)和宮頸進(jìn)行評價(jià)。

絕大多數(shù)VIN病變是多灶性的。這種病變常常突起或呈疣狀、乳白色，卻也可呈鮮紅色、粉紅色、灰或深棕色。丘疹樣病變關(guān)鍵發(fā)生在鄰近的粘膜表層。需要注意的是，在同一患者身上，有可能會見到以上一種之上表現(xiàn)的。

病理學(xué)確診

病理學(xué)檢查是診斷VIN的金標(biāo)準(zhǔn)。適度的穿刺活檢位置是由全身體格檢查和陰道鏡檢查結(jié)論確立的。依據(jù)病理學(xué)評定，確立VIN的分析。對病變廣泛患者，要進(jìn)行多一點(diǎn)穿刺活檢。活組織檢查方式為：當(dāng)有可捫及的腫塊時(shí)，在核心和周邊健康皮膚處取樣；沒有明顯界限時(shí)，可以使用甲苯胺藍(lán)（常見的人力合成染料的一種。甲苯胺藍(lán)里的正離子有上色功效，細(xì)胞組織的堿性物質(zhì)與這其中的正離子緊密結(jié)合所以被上色）或5％冰醋酸。應(yīng)用甲苯胺藍(lán)或5％冰醋酸，有利于確立活組華佗鎖精丸功效與作用織檢查部位；而子宮、陰道內(nèi)細(xì)胞學(xué)玻片，對外陰病變臨床診斷功效非常有限。

在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，對每一個(gè)VIN患者在陰道鏡檢查以前均開展細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)覺合拼子宮尿道癌前病變患者的細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)異常占比比較高，而純粹外陰病變患者的細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)異常僅14％。鑒于此，對其患者開展陰道鏡檢查時(shí)，基本外陰擦抹冰醋酸，在黑色素更改及醋白部位進(jìn)行多一點(diǎn)穿刺活檢，能提高VIN的診斷率，減少VIN的漏診率。

治療和愈后

VIN患者在沒有癥狀的的情形下不必治療。

VIN的治療法包含：部分藥品治療、消溶治療、手術(shù)切除和其它治療。

部分藥品治療

在進(jìn)行服用藥物治療前，務(wù)必細(xì)心開展陰道鏡檢查及穿刺活檢，以清除侵潤性病癥。假如患者存有初期多疾病疾病和不適宜手術(shù)治療，可采取外用藥膏開展治療。

咪喹莫特（歸屬于咪唑喹啉類物質(zhì)）作為一種部分所使用的體液免疫調(diào)理劑，其抗病毒治療和抗癌效用是由刺激性部分免疫細(xì)胞的形成和體細(xì)胞受體的免疫應(yīng)答達(dá)到的。咪喹莫特似乎對治療皮內(nèi)瘤VIN合理，可是仍然需要進(jìn)一步的高品質(zhì)臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐。一般，一個(gè)療程為12周至縣20周；在治療期內(nèi)，每4周至縣6周進(jìn)行一次陰道鏡檢查，再加以評定。

咪喹莫特的不良反應(yīng)通常是服藥位置的炎性反應(yīng)，包含輕微至輕中度的紅疹子或潰爛，及其局部灼熱感和痛疼，但往往不會嚴(yán)重到停止治療。

為減少局部炎癥的產(chǎn)生，一些專家認(rèn)為選用逐步增加咪喹莫特劑量的計(jì)劃方案，開始的時(shí)候每星期運(yùn)用1次，堅(jiān)持使用2周；以后每星期2次，堅(jiān)持使用2周；假如患者耐受力優(yōu)良，改成每星期3次。由于咪喹莫特被稱之為根據(jù)調(diào)整部分免疫能力起到作用的，因此它在免疫力低下的女性中會功效降低。

應(yīng)用5-氟脲嘧啶（5-FU。人造的尿嘧啶類似物，一種腫瘤化療藥品。進(jìn)入體內(nèi)根據(jù)形成5-氟脫氧尿苷酸，抑止胸苷酸合酶，從而阻隔枝葉茂盛的惡性腫瘤核糖核華佗鎖精丸多少錢一盒36粒酸的生物合成）藥膏，可讓VIN病變發(fā)生化學(xué)性能上皮細(xì)胞掉下來。此方法的主要缺點(diǎn)經(jīng)常出現(xiàn)患者并對無法承受的現(xiàn)象，主要原因是明顯的灼熱感、痛疼、發(fā)炎、浮腫或痛性潰瘍。因而，部分應(yīng)用5-FU在VIN的一線治療中的重要性比較有限。外敷活性氧化鋅藥膏或甘油可產(chǎn)生天然屏障，有利于防止相鄰地區(qū)產(chǎn)生潰爛。外敷雌性激素很有可能緩解患者不舒服的感覺。

外敷5-FU治療后能產(chǎn)生陰道黏膜柱型化生寺，其臨床表現(xiàn)尚不太清楚�，F(xiàn)階段，有如下給藥計(jì)劃方案：從每日2次并用14日到每星期1次并用10周。

西多福韋（一種核苷類似物，臨床上用以治療風(fēng)疹病毒感柒）部分用疑膠消除外陰HSIL（皮內(nèi)瘤鱗狀上皮內(nèi)病變，子宮、陰道內(nèi)和外陰位置鱗狀上皮的上皮細(xì)胞內(nèi)病變種類之一）實(shí)效性，可能和咪喹莫特相仿。西多福韋是強(qiáng)力抗病毒的藥�？茖W(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，西多福韋消除外陰HSIL的效果比較好。

消溶治療

激光器氣化，是常用消溶治療方式；而超聲波普外吸引住作為一種較新技術(shù)，也已經(jīng)成為摘除性治療的代替方式（尤其是對于存有多灶性或豐富性病變的女性）。

針對無藏匿的侵潤性疾病跡象，較年青、多灶性病變和病變累及陰帝、尿道口或肛門口，及其病變累及陰口（在這個(gè)部位進(jìn)行摘除術(shù)可引起性交疼痛）的患者，側(cè)重于開展激光器氣化治療。適度的功率，針對防止深層凝結(jié)損害尤為重要。對患者開展陰道鏡檢查，有利于勾畫出病變邊沿。與開展摘除術(shù)一樣，應(yīng)解決至正常的外型肌膚邊沿0.5公分至1cm。

與治療生殖器官皰疹不一樣，當(dāng)患者可接受表層消溶時(shí)，激光器治療外陰HSIL，必須毀壞全部上皮細(xì)胞的厚度體細(xì)胞。在頭發(fā)生長區(qū)，激光器治療務(wù)必消溶頭發(fā)毛囊，由于頭發(fā)毛囊確實(shí)存在外陰HSIL并延伸到人體脂肪3mm處或更加深入，因此，以頭發(fā)生長區(qū)域大規(guī)模外陰HSIL可首先開展手術(shù)切除。對沒有毛發(fā)的肌膚的消溶應(yīng)延伸到真皮層（較多2mm）。

手術(shù)切除

皮內(nèi)瘤VIN傳統(tǒng)的治療方法是什么手術(shù)切除。假如是多灶性病變，則開展外陰摘除術(shù)。伴隨著年青女性VIN患病率的提高，且根治術(shù)治療后復(fù)發(fā)性為10％至50％，現(xiàn)階段傳統(tǒng)治療不可或缺方式。

針對擔(dān)憂病變很有可能為侵潤性，如突起、潰瘍性和（或）邊沿不規(guī)則病變，提議手術(shù)切除。摘除術(shù)既可以治療又可以提供樣本用以確診。應(yīng)摘除淺表的病變肌膚及5厘米的人體脂肪，切緣必須達(dá)到頭發(fā)毛囊的基底部，或做到疾病邊沿外5mm。對病變累及陰帝、尿道口或肛門口的女性患者，要特別注意，由于摘除術(shù)很有可能危害其作用。

強(qiáng)烈推薦對VIN患者開展手術(shù)切除，而非消融術(shù)或藥品治療，由于其產(chǎn)生浸潤癌風(fēng)險(xiǎn)比較高。

別的治療

別的治療包含光動力治療、吲哚-3-工業(yè)甲醇治療和治療性預(yù)苗等。光動力治療（PDT）已經(jīng)在肌膚病變中運(yùn)用很多年。其作用機(jī)理都是基于一種外源卟啉（5-氨基乙酰丙酸，5-ALA）的毒副作用活力。該卟啉是ALA的羥基酯，可穿透肌膚，優(yōu)先選擇在具備高代謝活性的細(xì)胞中集聚，再通過適度的長光波長光激話。在有氧運(yùn)動的情形下，聚集引發(fā)劑的病變細(xì)胞中產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)，造成病變細(xì)胞壞死。

PDT具有很好的美容效果，僅毀壞病變機(jī)構(gòu)并非身心健康機(jī)構(gòu)。其最大的缺點(diǎn)是痛疼，這可能造成初期終止治療，從而減少功效。PDT是治療小又獨(dú)立的VIN病變的一種取代方式，但這需要特殊設(shè)備及受到過專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)容工作人員。針對什么時(shí)候在VIN患者中應(yīng)用PDT，專家和政府部門中間仍欠缺的共識。

現(xiàn)階段，基本科學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，診斷VIN的女性很有可能獲利于注射致力于提高HPV特殊的CD4 華佗鎖精丸和CD8 T細(xì)胞免疫應(yīng)答的HPV預(yù)苗。這種現(xiàn)階段還是處于研究階段。

由于VIN進(jìn)度速率相對性比較慢，在第一次治療后6個(gè)月和12個(gè)月的隨診中，對治療有完全反應(yīng)且無新疾病的VIN女性，應(yīng)每一年根據(jù)外陰目診和扣診開展檢測。